CUIDAMOS LA SALUD DE NUESTROS NIÑOS Y APRENDEMOS DE ELLOS Y DE SUS PADRES.
Epidemiología
Es más frecuente en lactantes, especialmente menores de 6 meses. Predomina en los meses de otoño-invierno.Menos del 3% de los lactantes sin factores de riesgo requieren internación y en ellos la mortalidad es menor de 1%.La situación es distinta cuando existen factores de riesgo. La necesidad de internación puede aumentar hasta el 45% en prematuros con displasia broncopulmonar y la mortalidad puede llegar a 37% en los que padecen cardiopatía congénita.
Agentes etiológicos más frecuentes:
Sincicial respiratorio (70%) (más frecuente en invierno)Influenza (más frecuente en otoño)ParainfluenzaAdenovirusRinovirusSe transmite por contacto con fómites contaminados o persona a persona (gotas gruesas), pero no por aerosolización de pequeñas partículas; el contacto se hará a través de la conjuntiva o vía nasal pero no por la mucosa oral.
Anatomía Patológica:
Se produce necrosis del epitelio bronquiolar, con desaparición de los cilios; aparece infiltrado peribronquiolar de linfocitos, células plasmáticas y macrófagos. Hay edema adventicial y submucoso e hipersecreción de moco, pero no se afectan ni el tejido elástico ni el muscular; todo ello origina obstrucción de pequeños bronquiolos con colapso o enfisema distal. Las lesiones suelen ser parcheadas.
Fisiopatogenia:
Una vez que se han producido tapones de moco y detritus celulares se produce obstrucción total o parcial de la vía aérea con 3 posibilidades:
1.- Obstrucción valvular que permite sólo la entrada de aire, resultando en atrapamiento aéreo.
2.- Obstrucción valvular que permite sólo la salida de aire, resultando en atelectasias de formación rápida.
3.-Obstrucción total que impide el flujo de aire con formación gradual de atelectasias.
Cuadro clínico
El periodo de incubación dura de 4 a 5 días, luego el virus se replica en nasofarínge y se disemina a vías inferiores. Entonces los síntomas son:
*Síntomas de infección respiratoria alta 1 a 3 días previos (rinorrea, congestión, tos y eventualmente fiebre de escasa magnitud).
*Síntomas de obstrucción bronquial periférica (taquipnea, retracción, espiración prolongada, sibilancias, rales, tos de timbre agudo), que duran hasta 5 o 6 días.
*Ocasionalmente apnea, más frecuente cuanto menor es el paciente. En el primer mes de vida la clínica puede ser atípica, con febrícula, irritabilidad, rechazo de la alimentación y apnea central, confundiéndose muchas veces con sepsis.
*De acuerdo al grado de incapacidad ventilatoria podrán determinarse distintos grados de severidad (escala clínica de Tal)26:
*La valoración a través del puntaje clínico de Tal permite establecer categorías de severidad:
- 4 puntos o menos: Leve-
5 a 8 puntos: Moderada-
9 puntos o más: Grave
Tabla 3- Puntaje clínico de gravedad en obstrucción bronquial (Tal y col.) 26
Frec. card. Frec. resp. Sibilancias Uso accesorios Puntos<120>160 >60 Sin estetoscopio Tiraje + aleteo nasal 3
Es importante saber que también padecen la enfermedad los adultos, pero como afectación de vías altas y se convierten en portadores de la enfermedad, pudiendo diseminarla a los lactantes.
Exámenes complementarios
*Hemograma: Habitualmente normal.
*Gases en sangre: Se solicitarán cuando se sospeche insuficiencia respiratoria.
*Radiología: La radiografía de tórax es útil pero no imprescindible si no existe duda diagnóstica. El signo más constante es la hiperinsuflación. También pueden observarse engrosamiento peribronquial, infiltrados perihiliares bilaterales, áreas de consolidación parenquimatosa en parches, atelectasias segmentarias o subsegmentarias.
*Pesquisa etiológica:
Habitualmente no es necesaria, especialmente en pacientes ambulatorios. Puede realizarse a través de investigación de antígenos virales por inmunofluorescencia en aspirado nasofaríngeo.
Tratamiento de sostén
Hidratación:
En el paciente ambulatorio se recomendará al encargado de cuidar al niño que ofrezca abundante líquido por boca. En el paciente que requiera internación se mantendrá el mismo criterio si puede ingerir líquidos. Cuando esté indicada hidratación parenteral se comenzará el aporte de agua y electrólitos según las necesidades de mantenimiento estandarizadas, corrigiéndose posteriormente el aporte de acuerdo a los requerimientos reales del paciente (según diuresis y densidad urinaria). En caso de existir déficit previo (deshidratación), éste se corregirá inicialmente.
Alimentación:
Siempre que sea posible se mantendrá la lactancia materna. En todos los casos se intentará mantener un aporte nutricional adecuado. La magnitud de la incapacidad ventilatoria puede hacer necesario fraccionar la alimentación o incluso suspender el aporte oral (cuando la frecuencia respiratoria supere 60 por minuto). En algunos casos podrá recurrirse al uso de sonda nasogástrica u orogástrica.Antitérmicos: Cuando corresponda podrán emplearse antitérmicos como el paracetamol (30-50 mg/kg/día, en 3 a 4 dosis).
Kinesioterapia:
Su aplicación no es necesaria en los pacientes ambulatorios. Se recomendará a los padres mantener las narinas permeables mediante la aspiración de las secreciones. También se aconsejará mantener al paciente en posición semisentada. Para los que requieran internación rigen estas mismas recomendaciones, que serán implementadas por el personal de enfermería.Se podrá recurrir a kinesioterapia cuando existan abundantes secreciones que puedan aumentar el riesgo de originar atelectasia.
Oxigenoterapia:
Todos los niños que requieran internación deben ser considerados potencialmente hipoxémicos, salvo que se pruebe lo contrario, y se les debe administrar oxígeno suplementario. Cuando se administre por halo (flujos de 6 a 12 l/min) el oxígeno debe administrarse humidificado y calentado, no siendo imprescindible con flujos inferiores a 1 l/min (cánula nasal). Las cánulas nasales deben ser usadas con precaución en lactantes con bronquiolitis en etapa aguda debido a que la congestión nasal puede impedir el adecuado flujo de oxígeno.
Tratamiento de la obstrucción bronquial
Broncodilatadores adrenérgicos:
Se indicará salbutamol 0,15 a 0,25 mg/kg/dosis (0,03 a 0,05 ml o 1/2 a 1 gota de la solución al 0,5%) en 3 ml de solución fisiológica, nebulizado durante 15 minutos a través de máscara que cubra nariz y boca de manera que la dosis administrada no sea afectada por la respiración nasal o bucal. Las nebulizaciones no deben durar más de 15 minutos y se deben realizar, preferentemente, con oxígeno al 100% con un flujo de 6 a 7 l/min, inicialmente cada 30 minutos (hasta un máximo de 3 dosis) y luego cada 4 a 6 horas según evolución. La administración de broncodilatadores también se podrá efectuar a través de aerosoles presurizados con aerocámara con máscara facial. En este caso la dosis es de 2 disparos y la frecuencia será la misma de las nebulizaciones. Cuando el empleo de broncodilatadores adrenérgicos deba ser más frecuente, deberá monitorearse continuamente la saturación de oxígeno.
La eficacia, la seguridad y la experiencia acumulada en el empleo de §2 adrenérgicos hace que no se justifique el uso de adrenalina en el tratamiento de estos pacientes.
Corticoides:
A pesar del rol predominante de la inflamación en la patogenia de la obstrucción de la vía aérea en la bronquiolitis, los corticoides no han demostrado ningún efecto beneficioso en la evolución clínica de estos pacientes.
Tratamiento antiviral.
Aunque se ha propuesto el empleo de ribavirina en niños con patología respiratoria debida a VSR, su empleo estaría limitado a lactantes muy pequeños (primeras 6 semanas de vida) y pacientes con cardiopatía congénita grave o enfermedad pulmonar crónica.Por otra parte, debe recordarse que esta medicación no está comercialmente disponible en nuestro país.
Criterios de gravedad
Son considerados criterios de gravedad en pacientes con bronquiolitis:
*Presencia de factor de riesgo para IRAB grave
*Apneas*Cianosis*9 puntos en la escala clínica de Tal o más
*Falta de respuesta al tratamiento (máximo 3 dosis)
*Imposibilidad de alimentarse .
Criterios de internación
Requerirán internación todos los pacientes con criterios de gravedad y eventualmente aquéllos con ambiente familiar desfavorable, que no asegure el cumplimiento de las indicaciones.
Atención según niveles de complejidad
1er Nivel: Todos los que no requieran internación
2do Nivel: Los que requieran internación sin ARM
3er Nivel: Los que requieran ARM o procedimientos diagnósticos especiales.
Seguimiento
Los pacientes tratados ambulatoriamente deberán ser controlados diariamente las primeras 48 hs y luego periódicamente, según evolución, hasta el alta definitiva. Se instruirá a los encargados del cuidado del niño sobre signos de alarma, asegurándose que éstos hayan sido comprendidos.Se aprovechará la oportunidad para insistir en el valor de la prevención.
NATALIA FLORES" Wed,
Rotante 6º añoCatedra Pediatria IIFacultad de MedicinaUNIVERSIDAD NACIONAL DE TUCUMANTucumán –Argentina-
Profesores a cargo:
Prof. As. Dr. Eduardo Pedro Sbrocco y
Prof. Ad. Dr. Miguel Angel Sáez
Jefe Rotante Dr.: Gerardo Miguel Albarracín
29 Mar 2006 21:58:25 recopilación de información actualizada a partir de :Bibliografía:SAPwww.comtf.es/pediatria/Congreso_AEP_2000/ Ponencias-htm/Gonzalo_Cabrera.htmwww.tupediatra.com/temas/tema54.htmwww.zonapediatrica.com/ mod-htmlpages-display-pid-327.htmlwww.ms.gba.gov.ar/Informes/Bronquiolitis.htm[on line]
